1 処方の具体的内容は？
70 歳代、男性
＜処方 1＞ 他院
＜処方 1＞ 他院
| スローケー錠 600 mg | 4 錠 | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | 5 日分 |
2 何が起こりましたか？
- スローケー錠＜塩化カリウム＞からアスパラカリウム錠＜Ｌ－アスパラギン酸カリウム＞に処方を変更する際に、誤って、カリウムの含有量が同じになるように換算せずに、成分量 (成分の mg 数) が同じになるように換算してしまった。
3 どのような過程で起こりましたか？
- 他院からの紹介患者。前医から＜処方１＞を処方されていたが、当院ではスローケーは採用されていなかったため、当院採用薬であるアスパラカリウム錠を処方することにした。
- この際、カリウムの含量で換算せず、＜処方 2＞のように、スローケー錠とアスパラカリウム錠の成分量（2,400 mg/day）を合わせて換算してしまった。
＜処方 2＞当院内科
| アスパラカリウム錠 300 mg | 8 錠 | 1 日 2 回 | 朝夕食後 | 5 日分 |
