1.処方の具体的内容は

2. 何が起こりましたか？

・マイスリー錠＜ゾルピデム酒石酸塩＞とマイスタン錠＜クロバザム＞を同じものだと思っていた。

3. どのような過程で起こりましたか？

・＜処方1＞の前に患者にはアモバン錠＜ゾピクロン＞を処方していた。しかし、患者から「翌朝から午前中いっぱい、口の中のにがみが気になる。」との訴えがあったために、マイスリー錠に変更することにし、患者にも変更することを伝えていた。

・＜処方1＞を処方後、薬剤部から「マイスタン錠は、他の抗てんかん薬と併用して使用することや、初回投与量としては 10 mg とすると添付文書に記載があります。この患者さんには他の抗てんかん薬は処方されていませんし、用量も少なくなっています。この御処方で間違いないでしょうか？」と疑義照会を受けた。

4. どのような状態（結果）になりましたか？

・そこで、「自分としては、マイスリー錠を処方したつもりであるが、マイスタン錠は、マイスリー錠の併売名や後発品名ではないのか？」と尋ねたところ、両薬剤は全くの別物であることが判明した。マイスタン錠は抗てんかん剤であることをその時に初めて知った。そこで、＜処方2＞に変更した。